Dolor crónico por Silvia Mamana

Dolor crónico por Silvia Mamana

Esta noche pesa como el dolor humano. Albert Camus,Calígula Mi interés por la problemática del dolor surgió en el transcurso del año pasado, a partir de una invitación que recibió el CIEC para participar en una experiencia piloto: realizar trabajo corporal con pacientes con dolor crónico. Los resultados de esa experiencia están siendo en estos momentos clasificados y evaluados, y formarán parte de un reporte que publicaremos oportunamente los integrantes del equipo de trabajo. Este interés también está relacionado con mi experiencia de vida, con caminos que me ha tocado transitar y con otros que, consciente y voluntariamente, decidí explorar, tanto en lo personal como en lo profesional. Todo esto me lleva a la necesidad de volcar algunas reflexiones que, como siempre, más que respuestas, serán preguntas abiertas. Las definiciones de dolor El dolor nunca es mera creación de nuestra anatomía y fisiología.  Solo emerge en la intersección de cuerpos, mentes y culturas. David B. Morris La definición de dolor ha variado según la época y la cultura. Para Aristóteles, el dolor era una emoción. Descartes, en cambio, lo consideraba una sensación. Los libros de texto tradicionales definen el dolor como “una señal particularmente compleja que se transmite por los nervios desde el sitio de la herida hasta el cerebro”. Esta definición reduce el término a un mero asunto de nociceptores, neurotransmisores y nervios. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) es “una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con el daño  real o potencial de algún tejido.” A su vez, E. Cassel define al sufrimiento como “una experiencia desagradable originada en la percepción del malestar generado por factores que reducen la calidad de vida.” Al reemplazar el término “sensación” (referida al mecanismo de registro del sistema nervioso)por“experiencia” la IASP incorpora por primera vez, en el año 1973, el elemento subjetivo en relación al dolor. Se clasifica como dolor agudo a aquel de reciente comienzo y de duración limitada en el tiempo. Puede ser leve (una picadura) o severo (una fractura). Ejemplos de dolor agudo son, además de los mencionados, una quemadura, el dolor menstrual, un cólico, los dolores que siguen a una operación, etc. Se llama  dolor crónico al que perdura en el tiempo, o que supera el período habitual de recuperación (la definición varía según los autores: algunos lo consideran a partir de los 3 meses, otros de los 6, para  la Resolución Nº 932/2000 del Ministerio de Salud, es aquel que persiste por más de 30 días con igual o creciente intensidad). Ejemplos de dolor crónicobenigno pueden ser: dolores del aparato osteo-artro-musuclar (dolor de caderas, hombros, miembros superiores e inferiores, lumbalgias y cervicalgias en la columna vertebral (por hernia de disco, ciática, escoliosis, post-operatorios fallidos, etc.), neuralgias, cefaleas, dolor de origen nervioso (neuropatías dolorosas, lesiones traumáticas de los nervios y de la médula espinal), fibromialgia, etc. El dolor crónico maligno esta relacionado con el cáncer: Este puede surgir por la progresión del tumor o por la patología relacionada con el mismo, por las cirugías u otros procedimientos (terapéuticos o diagnósticos) invasivos que se realizan al paciente, por la toxicidad de la quimioterapia o por la aparición de infecciones o dolores musculares ocasionados por la carencia de actividad física producto de la enfermedad. Según su origen  el dolor puede ser: muscular, visceral, neuropático, idiopático, central, periférico, reflejo, etc. El cuestionario McGill-Melzack, uno de los utilizados en la evaluación del dolor, trata de definirlo con frases y adjetivos como: penetrante, rígido, de puñalada, taladrante, quemante, odioso, de herida abierta, fatigante, agotador, espantoso, sofocante, aterrador, cruel, vicioso, matador, intenso, horrible, intolerable, torturante,… y otros tantos que suman un total de 78 términos que procuran poner en palabras algo indescifrable e indescriptible a la vez. Como dice David Le Breton, “el dolor expresado nunca es el dolor vivido.” Los dos dolores Y no es verdad, dolor, yo te conozco, tu eres nostalgia de la vida buena y soledad de corazón sombrío, de barco sin naufragio y sin estrella. Antonio Machado Pero quizá una de las definiciones que más me ha llamado la atención en mis lecturas sobre el tema es lo que el Dr. Morris llama “el Mito de los Dos Dolores”, la creencia, extendida en nuestra sociedad, de que podemos dividir al dolor en físico y mental: “Se siente dolor físico si se rompe un brazo, se siente dolor mental si se rompe el corazón.” No es extraño que se produzca esta separación. Una cultura que separa al cuerpo de la mente, separa al dolor físico del sufrimiento mental. El poco o nulo conocimiento del cuerpo (y el desconocimiento del efecto de los estados mentales y emocionales en su funcionamiento) que tienen muchas personas acentúa esta situación. El modelo médico tradicional acentúa esta escisión, y a la hora de tratarlo usualmente se prescribe una droga para el dolor del cuerpo y otra para el de la mente, sin detenerse a pensar en al incidencia que puede llegar a tener uno sobre el otro, o en los efectos secundarios que la medicación puede provocar en los dos planos de la unidad cuerpomente. Nuestra primera reacción frente a la sensación de dolor, sea este “físico” o “mental”, es querer huir de él, taparlo o eliminarlo. Y debemos reconocer que, para nosotros, que vivimos en una cultura donde los analgésicos y los ansiolíticos son moneda corriente, eso es bastante fácil de lograr. Estamos tan acostumbrados a esta práctica que generalmente no pensamos dos veces antes de ingerir una aspirina para eliminar el dolor de cabeza que nos impide continuar con nuestro trabajo, o un ansiolítico para poder conciliar el sueño. La relación entre los dos tipos de dolor se presenta con claridad en las personas que padecen de dolor crónico. Dolor total ¿Sólo es verdad el dolor? León Tolstoi,La muerte de Iván Ilich En su libro Antropología del dolor, David Le Breton introduce el concepto de “dolor total” como aquel que acompaña en sus últimos días a las personas afectadas por una enfermedad terminal. Lo describe como un dolor continuo, absoluto,  “que aniquila al sujeto y sólo le deja una conciencia residual”, que “no es heraldo de ninguna curación pero sí de la progresión ineluctable de la enfermedad y que plantea la angustia de la muerte inminente.” “Cada avance del dolor es una pérdida de la soberanía del individuo”,señala. Los nuevos modelos médicos que han surgido a partir de las investigación realizadas en las clínicas de tratamiento del dolor proponen un significado diferente, al menos en parte, para el término dolor total: Estos investigadores no sólo dejan de lado la escisión que propone el “mito de los dos dolores”, sino que plantean el hecho de que el dolor nunca es solamente físico, sino que no puede ser separado de los elementos sociales, psicológicos y existenciales que conforman la realidad de cada individuo. Desde mi experiencia en relación a este concepto, las descripciones citadas en el párrafo anterior pueden perfectamente aplicarse a muchos de los pacientes afectados por un dolor que se prolonga a lo largo del tiempo, sea éste producto de una enfermedad terminal o no. Cuando comenzó la experiencia piloto que antes mencioné me resultaba difícil entender porque muchas de esas personas, que no padecían patologías diferentes a las que presentaban muchos de mis alumnos, estaban siendo tratados en una clínica especializada en dolor. Muy pronto pude comprender que esta diferencia estaba dada, no tanto por la intensidad del dolor físico en sí, sino por los factores que van ligados a él. ¿Cómo separar la sensación física de dolor producida por una lesión del sufrimiento que provoca la falta de recursos económicos, o de la frustración que produce la burocracia del sistema se salud? ¿Cómo evitar que la humillación y los remordimientos que surgen de no poder mantener el núcleo familiar debido a la discapacidad producto de la enfermedad, o la falta de un entorno que brinde soporte emocional, potencien la percepción del dolor? ¿Qué porcentaje de la percepción del dolor corresponde a la desesperanza, a la depresión o a los miedos? Para el Dr. Leone, especialista en clínica del dolor, el sufrimiento es multifactorial: “en la evaluación del paciente con dolor siempre se debe tener en cuenta en el esquema de sufrimiento y del dolor total, e investigar en qué proporción cada uno de sus componentes modulan la percepción dolorosa.”  Desde esta perspectiva, es importante que la atención del paciente esté a cargo de un equipo multidisciplinario (médicos, psicólogos, psiquiatras, educadores, etc.) que pueda abordar, además del dolor físico, los componentes no físicos que inciden en la percepción del dolor. Tradicionalmente el dolor era considerado sólo como un síntoma producto de una lesión o una enfermedad. En la actualidad, en los servicios de tratamiento del dolor crónico, éste es la enfermedad a tratar, independientemente de cuál sea el factor que lo causa. Esta afección, que produce sufrimiento y discapacidad, afecta a un tercio de la población y es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica. Dolor, aprendizaje y significado Sólo hay un dolor fácil de soportar,  y es el dolor de los demás. Rene Leriche Aprender a sentir dolor, y lo que significa es parte del proceso de crecimiento de los humanos. Desde niños, contamos con el dolor como mecanismo de protección, como un sistema de defensa contra los peligros del mundo exterior. Desde el punto de vista postural, nuestro cuerpo también funciona constantemente a partir de reflejos antálgicos que nos permiten ajustar nuestros movimientos, y que evitan el daño de las estructuras corporales. Dolor y aprendizaje son dos variables que están íntimamente relacionadas. Todos poseemos un cuerpo, nervios y neurotransmisores, pero es el factor aprendizaje el que hace que tengamos relaciones tan distintas con el dolor: este no tiene el mismo significado para todos, es siempre una construcción personal basada en nuestras experiencias, y en la relación que tenemos con los elementos que componen el concepto de dolor total. Es a partir de la aparición del éter como recurso para suprimir el dolor en las intervenciones quirúrgicas (1846), y posteriormente de la aspirina como analgésico de uso masivo (1899), que nuestra relación con el dolor se modifica. En nuestra cultura éste carece de significado para la mayoría de las personas, que buscan la razón de su sufrimiento en las respuestas que el sistema médico pueda darles,  y el alivio en las soluciones químicas más eficaces para eliminarlo. El dolor se percibe como algo ajeno, algo que hay que ignorar, tapar, o como un síntoma que hay que eliminar. Cuando el dolor se hace crónico, esta búsqueda es estéril, no existen respuestas adecuadas ni analgésicos suficientes. Quienes trabajamos como docentes en el campo de la Educación Somática basamos nuestro trabajo en la idea de la integración entre el  cuerpo y la mente: el cuerpo me mueve, el cuerpo habla, se comunica con otros cuerpos, escucha. Pero ¿qué pasa cuando la percepción sólo devuelve dolor? Cohen dice: “El cuerpo es como el viento, la mente es como la arena. Para saber cómo sopla el viento, podemos mirar la arena.” Si mi cuerpo soy yo, éste sufre el dolor que yo sufro. Ambos aspectos se conjugan para construir la manera en que se percibe el dolor. La realidad del dolor crónico Dichoso del árbol que es apenas sensitivo, y más la piedra dura, porque ésa ya no siente, pues no hay dolor más grande que el dolor de ser vivo,  ni mayor pesadumbre que la vida consciente. Rubén Darío Las primeras preguntas que me surgieron ante el trabajo con el grupo de pacientes con dolor crónico estaban relacionadas con mi función, con encontrar la forma adecuada para  que mis conocimientos pudieran ser de ayuda para estas personas. En otros ámbitos, esta función está más o menos clara: puedo ayudar a tomar conciencia del cuerpo, a mejorar la postura, sabiendo que si se trabajan esas variables tarde o temprano el dolor cede, la respiración se hace más profunda, se duerme mejor. Pero en este caso, tuve que enfrentarme con que la condición básica que los caracterizaba era precisamente la cronicidad de su padecimiento. El dolor va a estar siempre, sin importar los esfuerzos que se hagan para cambiar esa realidad. En una sociedad donde el dolor es negado o suprimido, esto puede hacer que la vida se convierta en una pesadilla de la que no podemos despertar. En su libro La cultura del dolor, el Dr. Morris cita la frase de un paciente que describe su dolor: la sensación de que “siempre son las tres de la mañana”. Es bastante frecuente con en estos casos que la falta de soporte, social y/o familiar, sea reemplazada por una dependencia con respecto a los profesionales que los tratan. La demanda de medicamentos también puede estar relacionada con esta situación de aislamiento, donde el remedio reemplaza la carencia de contacto humano. Al no encontrar un significado válido para su dolor, muchos enfermos ponen toda la responsabilidad en manos de los médicos. Exigen todo de ellos, y los hacen receptáculo de las frustraciones si los resultados no están a la vista. No hay compromiso con el propio proceso curativo, ni colaboración activa en la búsqueda de una mejoría. Desde nuestro lugar en el equipo interdisciplinario, creo que podemos hacer más como docentes que desde el modelo del terapeuta, que fácilmente se confunde o compite con el rol del médico. Trabajo corporal y dolor Comprender el sentido de la pena  es otra manera de comprender el de la vida. David Le Breton Aumentar la  conciencia corporal, trabajar con los apoyos que nos afirman en la tierra, jugar con al inestabilidad que provee una pelota, hacer consciente el flujo de la respiración, trabajar con los patrones básicos que organizan la capacidad de movernos en el espacio, con los reflejos que permiten recuperar la vertical ante un estímulo que nos saca de nuestra base de sustentación, con lo lúdico, con lo expresivo y  con lo creativo son elementos de mi práctica cotidiana como docente. Para llevarla a cabo, la única herramienta con la que cuento es el cuerpo, un cuerpo integrado con la mente, que es vehículo y receptáculo para las percepciones y para las emociones. Por eso creo que, aunque trabajemos sólo desde lo “físico”, el cuerpo hará su propia integración psicofísica, y el sufrimiento se verá modificado por ésta. Creo que esto es algo que podemos aportar en la búsqueda de un significado ante la cronicidad del dolor. En Antropología del cuerpo y modernidad Le Breton plantea que “cuidar y curar no necesitan sólo de un saber, sino también de un saber-hacer y de un saber-ser,” que son, antes que nada, “saberes acerca del hombre.” Desde esta perspectiva, la eficacia del tratamiento dependerá no sólo de los métodos utilizados, sino también de la calidad humana, y de la intuición de los profesionales que están en contacto con el paciente. En toda situación entre paciente y terapeuta se activa lo que desde la psicología junguiana se denomina el arquetipo del curador herido. Si el paciente, como usualmente ocurre,  proyecta al sanador interno en el médico, y  a su vez el médico proyecta sus heridas en el paciente, el proceso curativo, tarde o temprano, se bloquea. En el aprendizaje esta situación se repite también, cuando el alumno piensa que el maestro es el único responsable del proceso de aprendizaje, y el maestro considera que es sólo él quien detenta el conocimiento. Parte de ese saber-ser y saber-hacer pasa, entonces, por la posibilidad de abrirnos a la percepción de nuestras propias heridas y debilidades para posibilitar que el paciente o el alumno puedan desarrollar sus propias fuerzas curativas internas, su conocimiento interior.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • Bainbridge Cohen, Bonnie. Sensing, Feeling and Action. • Boggan, Viviana. Dolor crónico y rehabilitación. • Guggenbühl Craig, Adolf.  Power in the Helping Professions • Le Breton, David.  Antropología del cuerpo y modernidad. • Le Breton, David.  Antropología del dolor. • Leone, Fernando. .Monitoreo y evaluación del paciente con dolor crónico. • Morris, David.  La cultura del dolor.

© Silvia Mamana, publicado en Kiné nº 80 Diciembre 2007 / abril 2008